Portada del ejemplar de Némesis médica, Barral Editores, Barcelona, 1975.
Ficha bibliográfica
Autor: Ivan Illich
Título: Némesis médica
Subtítulo: La expropiación de la salud
Título original: Medical Nemesis. The Expropriation of Health
Editorial original indicada: Calder and Boyars Ltd.
Traducción: Carlos Godard Buen Abad
Revisión: Arturo Aldama y Valentina Borremans
Editorial: Barral Editores, S. A.
Lugar: Barcelona
Edición: primera edición española
Fecha: abril de 1975
Copyright: © Ivan Illich, 1975
Derechos de la edición castellana y de la traducción: Barral Editores, S. A., 1975
ISBN: 84-211-0330-X
Depósito legal: B. 14.047-1975
Colección: Breve Biblioteca de Respuesta
Serie: Series de Respuesta, nº 130
Extensión: 218 páginas, además de preliminares y páginas finales
Encuadernación: rústica con solapas
Impresión: Printed in Spain
Una primera edición española que todavía no era el libro definitivo
El interés bibliográfico del ejemplar comienza por su fecha. Barral lo publicó en abril de 1975, cuando Medical Nemesis todavía se encontraba en proceso de elaboración. La propia contracubierta resulta sorprendentemente explícita y presenta el texto como un libro todavía «en proceso de escritura», casi un «borrador en marcha» destinado a provocar discusión y recibir nuevas aportaciones.
Eso significa que esta edición española no debe contemplarse simplemente como la traducción temprana de una obra posteriormente canonizada. Conserva una fase concreta del pensamiento de Illich. El autor siguió trabajando sobre el material y las versiones posteriores crecieron considerablemente, modificaron su estructura e incorporaron nuevos desarrollos. En inglés llegaría a circular también bajo el título Limits to Medicine. Medical Nemesis: The Expropriation of Health.
La consecuencia práctica es importante para quien quiera comparar ediciones. Una cita encontrada en una versión posterior no tiene por qué aparecer en la misma página de este volumen, con idéntica formulación o incluso en el mismo lugar de la argumentación. Estamos ante una obra cuya historia textual forma parte de su interés.
Una portada perfectamente setentera
La cubierta resulta difícil de confundir. Sobre un fondo negro aparecen dos rostros construidos mediante grandes masas de blanco, rojo y amarillo. El resultado pertenece plenamente al lenguaje gráfico de los años setenta: sintético, agresivo y próximo tanto al cartel político como a determinadas formas de ilustración de vanguardia.
La parte superior contrasta con esa violencia visual. El nombre de Ivan Illich, el título y el subtítulo aparecen organizados de forma austera y directa. La imagen inferior produce la impresión de dos seres humanos reducidos a superficies observables, casi a objetos clasificables. Esa lectura encaja muy bien con el argumento del libro, aunque no conviene atribuir al diseñador una intención concreta que el propio ejemplar no documenta.
En las páginas fotografiadas tampoco aparece una atribución visible del diseño, de modo que es preferible dejar la autoría abierta antes que adjudicarla por conjetura.
Ivan Illich, un crítico difícil de encasillar
Ivan Illich nació en Viena en 1926 y desarrolló una trayectoria intelectual que atraviesa disciplinas y territorios. Su formación incluyó ciencias naturales, filosofía, teología e historia, fue ordenado sacerdote y pasó por Nueva York, Puerto Rico y México. En Cuernavaca desarrolló una parte fundamental de su actividad alrededor del Centro Intercultural de Documentación, el CIDOC, convertido en un espacio singular de discusión sobre desarrollo, educación, religión, tecnología e instituciones.
Illich mantuvo tensiones importantes con las estructuras eclesiásticas, pero reducirlo a un sacerdote enfrentado a la Iglesia empobrece considerablemente su trayectoria. Su preocupación central era más general: qué ocurre cuando una institución inicialmente creada para servir a determinadas necesidades crece hasta adquirir una lógica autónoma y empieza a definir por sí misma las necesidades que después promete satisfacer.
Esa estructura aparece una y otra vez en sus críticas a la escuela, el transporte, la energía, el desarrollo y, de manera especialmente contundente, la medicina.
La provocación inicial
La contracubierta resume el punto de partida mediante una frase que todavía posee una extraordinaria capacidad para incomodar:
«La medicina institucionalizada ha llegado a convertirse en una grave amenaza para la salud.»
Leída sin contexto, podría confundirse con una proclama contra médicos, hospitales o tratamientos. Pero ésa no es exactamente la cuestión que interesa a Illich. No sostiene simplemente que la medicina sea inútil, ni que todo tratamiento resulte perjudicial. Su objetivo es examinar la transformación de la medicina en una institución social con capacidad creciente para determinar qué debe considerarse normal, patológico, arriesgado o necesitado de intervención.
La medicina puede curar enfermedades, aliviar dolor, reparar lesiones y salvar vidas. La crítica empieza en otro lugar: cuando su jurisdicción se expande hacia experiencias que antes eran interpretadas también mediante recursos familiares, culturales, religiosos o comunitarios. Nacer, envejecer, sufrir, sentirse diferente o afrontar la muerte pueden convertirse progresivamente en procesos cuya interpretación depende casi exclusivamente del especialista.
Medicalizar no significa solamente medicar
La palabra medicalización resulta fundamental para comprender la persistencia del libro. Medicalizar no significa únicamente administrar más medicamentos. Significa interpretar un número creciente de situaciones humanas mediante categorías médicas y convertirlas en objetos de diagnóstico, prevención, vigilancia o tratamiento.
El proceso puede ser enormemente beneficioso. Algo que durante siglos se consideró una fatalidad puede resultar ser una enfermedad tratable; un sufrimiento que antes se ignoraba puede recibir atención; una conducta atribuida exclusivamente al carácter puede tener componentes fisiológicos que merecen ser estudiados. La existencia de esos avances no invalida la pregunta de Illich.
La cuestión aparece cuando la expansión carece de un límite claro. Si cualquier desviación respecto a un estado ideal de bienestar puede convertirse en objeto médico, el territorio potencial de la enfermedad se vuelve casi ilimitado. A medida que ese territorio crece, también aumenta la necesidad de profesionales capaces de interpretar lo que sucede.
La yatrogenia: mucho más que un efecto adverso
El concepto decisivo del libro es la yatrogenia. En su sentido clínico habitual designa el perjuicio producido por una intervención médica: un medicamento provoca un efecto adverso, una operación causa una complicación o un procedimiento genera un daño que el paciente no padecía antes.
Illich toma esa idea y la amplía hasta convertirla en una teoría de la relación entre medicina y sociedad. Distingue tres niveles principales.
La yatrogenia clínica
El primer nivel es el menos controvertido conceptualmente. Toda intervención médica posee riesgos y existe la posibilidad de que aquello que pretende solucionar un problema introduzca uno nuevo. Illich enumera efectos adversos, errores diagnósticos, complicaciones quirúrgicas, infecciones y tratamientos innecesarios como ejemplos de un daño causado directamente por la propia asistencia.
La existencia de estos problemas era conocida mucho antes de 1975. La originalidad de Illich no consiste en descubrir que una operación puede complicarse, sino en utilizar este nivel clínico como punto de partida para una crítica mucho más amplia.
La yatrogenia social
En el segundo nivel el perjuicio ya no tiene por qué proceder de una mala intervención. Una medicina técnicamente eficaz puede producir dependencia si la sociedad aprende a interpretar progresivamente su existencia mediante profesionales especializados. La persona sana empieza a ser considerada como portadora de riesgos todavía no manifestados y la atención sanitaria se desplaza parcialmente desde la enfermedad actual hacia la administración de probabilidades futuras.
Esta intuición resulta particularmente interesante desde nuestra perspectiva. La prevención puede salvar vidas; conocer determinados factores de riesgo puede modificar radicalmente un pronóstico. Pero ese conocimiento transforma también la experiencia de estar sano. Una persona sin síntomas puede comenzar a vivir como paciente porque conoce una probabilidad estadística de enfermedad futura.
La medicina deja entonces de actuar únicamente sobre la enfermedad presente y entra también en el futuro posible del cuerpo aparentemente sano.
La yatrogenia cultural: la auténtica «expropiación»
La tercera forma es la más radical y explica el subtítulo del libro. Illich sostiene que una sociedad puede perder capacidades no porque alguien las prohíba, sino porque deja de ejercitarlas después de haberlas delegado en una institución. La especialización que inicialmente proporciona ayuda puede terminar modificando la percepción de aquello que somos capaces de hacer sin ella.
Si el dolor sólo parece comprensible mediante lenguaje clínico, si la muerte sólo puede gestionarse dentro de una institución sanitaria y si cualquier malestar necesita un diagnóstico profesional para adquirir significado, las herramientas culturales utilizadas durante siglos para afrontar esas experiencias pueden debilitarse.
Eso es lo que Illich denomina expropiación de la salud. No se trata de que alguien arrebate literalmente una propiedad. Lo expropiado es una capacidad: la posibilidad de vivir una parte de la vulnerabilidad humana sin que todo tenga que ser convertido inmediatamente en problema técnico.
¿Qué entiende Illich por salud?
En este punto el libro se aleja definitivamente de una simple crítica de gestión sanitaria. Para Illich, estar sano no significa solamente carecer de enfermedades o presentar unos parámetros clínicos óptimos. La salud incluye también la capacidad de adaptarse, recuperarse, convivir con determinadas limitaciones y afrontar realidades inevitables como el envejecimiento y la muerte.
La idea resulta incómoda porque introduce el límite dentro del propio concepto de salud. Ninguna tecnología puede eliminar definitivamente la vulnerabilidad humana y, sin embargo, una sociedad tecnológica puede empezar a comportarse como si cualquier límite fuese provisionalmente corregible.
La crítica de Illich aparece precisamente cuando esa aspiración deja de ser un deseo y empieza a transformarse en promesa institucional.
Por qué el libro se llama Némesis
El título remite a la tradición griega y a la relación entre Némesis y la hybris, la desmesura de quien atraviesa los límites propios de su condición. Illich utiliza esa estructura para describir un fenómeno que considera característico de la sociedad industrial: una herramienta creada para alcanzar un bien puede crecer hasta superar un determinado umbral y empezar a producir efectos contrarios a su finalidad original.
La paradoja puede aplicarse a la medicina con especial fuerza. Una mayor capacidad para detectar enfermedad puede aumentar también la percepción de que el cuerpo es una fuente permanente de amenazas; la promesa de eliminar el dolor puede hacer todavía más insoportable cualquier dolor que resista al tratamiento; una búsqueda absoluta de seguridad puede transformar riesgos cada vez menores en preocupaciones cada vez mayores.
La medicina dentro de la crítica de la sociedad industrial
Némesis médica pertenece a una crítica mucho más amplia del crecimiento institucional. Illich desconfía de la equivalencia automática entre «más medios» y «más resultados». Más escuela no garantiza indefinidamente más aprendizaje, más carreteras no significan necesariamente más movilidad y más servicios sanitarios no producen de manera automática una cantidad proporcionalmente mayor de salud.
Al comienzo, una institución puede resolver problemas evidentes y justificar perfectamente su expansión. Pero el éxito crea estructuras, profesiones, procedimientos, presupuestos y usuarios, y con el tiempo el sistema desarrolla intereses y criterios internos. Ya no se limita a responder a necesidades previamente existentes: puede empezar a participar en su definición.
La pregunta fundamental deja entonces de ser cuánto puede crecer una institución y pasa a ser a partir de qué punto su crecimiento modifica el problema que pretendía resolver.
El paciente convertido en consumidor permanente
Illich observa también la posibilidad de que la salud se transforme en un bien de consumo que nunca puede poseerse completamente. Siempre queda algo por mejorar, medir, prevenir, comprobar o vigilar. El consumidor perfecto de salud no es necesariamente el enfermo grave, sino la persona que puede descubrir continuamente nuevas razones para considerar insuficiente su situación actual.
Illich escribió décadas antes de los relojes inteligentes, las aplicaciones sanitarias, los análisis genéticos comerciales o la monitorización doméstica de parámetros que antes sólo podían medirse en una consulta. Atribuirle una predicción concreta de esas tecnologías sería absurdo. Pero la relación que analiza entre información, riesgo, autonomía y dependencia adquiere una dimensión nueva en un contexto en el que cada individuo puede producir grandes cantidades de información sobre sí mismo.
Y ahí aparece una paradoja: disponer de más datos no significa necesariamente depender menos de los especialistas. Cuantos más datos generamos, más podemos necesitar a alguien capaz de explicarnos qué significan.
El dolor y la desaparición de sus lenguajes
Algunas de las páginas más profundas de Némesis médica abandonan casi por completo la organización sanitaria para ocuparse del dolor, el sufrimiento y la muerte. Illich recuerda que las culturas humanas han construido durante siglos religiones, rituales, narraciones y códigos de conducta destinados a dar forma a experiencias que ninguna sociedad podía eliminar.
La medicina posee una capacidad extraordinariamente valiosa para aliviar sufrimientos. El problema aparece si toda experiencia dolorosa empieza a ser interpretada exclusivamente como un fallo técnico pendiente de corrección. Cuando el tratamiento no consigue eliminarla, el sufrimiento puede duplicarse: además de doler, aparece como fracaso de una promesa cultural según la cual aquello no debería estar sucediendo.
Illich no propone glorificar el dolor ni rechazar la analgesia. Su pregunta es si, al adquirir mejores instrumentos para combatirlo, podemos terminar perdiendo simultáneamente otros instrumentos para vivir con la parte del sufrimiento que no conseguimos eliminar.
La medicalización de la muerte
La muerte ocupa un lugar central en este argumento. Durante gran parte de la historia humana morir fue un acontecimiento vivido principalmente en contextos domésticos, familiares, religiosos y comunitarios. La medicina moderna trasladó progresivamente una parte importante del proceso hacia instituciones sanitarias.
Ese cambio ha producido beneficios difíciles de exagerar: control del dolor, cuidados intensivos, tratamiento de complicaciones y posibilidad de prolongar vidas que anteriormente se habrían perdido. Illich no necesita negar esas conquistas para plantear otro problema: hasta qué punto la persona sigue siendo protagonista del final de su vida cuando éste queda absorbido por una sucesión de procedimientos cuya lógica técnica puede resultar difícil de controlar.
La pregunta no exige elegir entre hospital y abandono. Obliga a distinguir entre dos objetivos que pueden coincidir muchas veces, pero no necesariamente siempre: prolongar la vida biológica y acompañar de la mejor manera posible el final de una vida.
El índice de esta edición de 1975
La organización del volumen muestra con claridad la arquitectura de la argumentación. Las tres grandes formas de yatrogenia conducen finalmente a una reflexión sobre la posibilidad de recuperar autonomía frente al sistema.
- Prefacio
- Introducción
- I. Yatrogénesis clínica: «La epidemia de la medicina moderna».
- II. Yatrogénesis social: «La medicalización de la vida».
- «La medicalización como subproducto de una sociedad superindustrializada».
- «Futilidad de las contramedidas políticas».
- III. Yatrogénesis estructural: «La destrucción de las culturas médicas».
- «La supresión del dolor».
- «La invención y eliminación de la enfermedad».
- «La muerte contra la muerte».
- IV. La política de la salud: «La recuperación de la salud».
La contracubierta afirma, sin embargo, que el libro se compone de tres partes. La aparente contradicción admite una explicación bastante natural: las tres yatrogenias constituyen los grandes bloques analíticos, mientras que la cuarta parte funciona como conclusión política y propuesta de recuperación de autonomía.
Un libro que se presentaba como «borrador en marcha»
Esta peculiaridad merece insistencia porque transforma el valor del ejemplar. Hoy Némesis médica aparece en historias de la sociología de la medicina, debates sobre medicalización y estudios acerca de la crítica tecnológica como un texto plenamente establecido. En 1975 todavía estaba sucediendo.
Barral no ocultó ese carácter provisional. La contracubierta presenta el libro como una intervención abierta y modificable. El volumen conserva así una relación con el presente de su publicación que las reediciones posteriores necesariamente pierden: todavía no sabemos qué partes del argumento terminarán consolidándose ni qué forma definitiva adoptará la obra.
Illich exagera, y hay que leerlo sabiendo que exagera
Medio siglo después, una lectura rigurosa necesita reconocer los límites del libro. Némesis médica es un ensayo polémico y deliberadamente provocador. No posee la cautela de un informe técnico ni pretende mantener en cada página el equilibrio de una revisión científica. Algunas de sus generalizaciones sobre la eficacia de la medicina han envejecido claramente peor que su análisis de las instituciones.
La medicina de 2026 tampoco es la de 1975. Cardiología, oncología, cirugía, anestesia, cuidados intensivos, diagnóstico por imagen, enfermedades infecciosas y muchas otras especialidades han avanzado de maneras que hacen insostenible aceptar literalmente algunas de las afirmaciones más pesimistas de Illich.
Pero de ahí no se deduce que el problema institucional haya desaparecido. El progreso terapéutico puede coexistir con efectos adversos, intervenciones innecesarias, expansión diagnóstica, sobretratamiento y pérdida de autonomía.
Sobrediagnóstico: encontrar una enfermedad que nunca habría enfermado
Algunos debates contemporáneos proporcionan un vocabulario más preciso para problemas que Illich formulaba de forma mucho más radical. El sobrediagnóstico aparece cuando una prueba identifica una alteración que cumple determinados criterios diagnósticos pero que, de no haberse descubierto, nunca habría producido síntomas relevantes ni amenazado la vida de esa persona.
El sobretratamiento puede seguir al diagnóstico: una intervención destinada a corregir una alteración real introduce riesgos frente a un problema que quizá nunca habría causado daño. El dilema es difícil porque las mismas técnicas que detectan tempranamente enfermedades peligrosas pueden encontrar también lesiones insignificantes.
Illich no disponía de muchas de las herramientas estadísticas y epidemiológicas con las que actualmente se estudian estos fenómenos, pero su intuición básica sigue siendo útil: la detección de más enfermedad no garantiza automáticamente la producción de más salud.
El sano que empieza a vivir como paciente
La prevención moderna introduce además una figura especialmente interesante desde la perspectiva illichiana: la persona que se encuentra bien hasta que una prueba revela un riesgo. Esa información puede salvarle la vida y permitir una intervención decisiva. También puede alterar completamente su relación con el futuro.
Ya no hace falta sufrir una enfermedad actual para entrar parcialmente en el papel social de paciente. Basta con conocer una determinada probabilidad futura. El cuerpo sano empieza a ser interpretado como un conjunto de escenarios posibles que requieren vigilancia.
Ese paso desde la enfermedad presente hacia la gestión estadística del futuro quizá sea uno de los lugares donde las preguntas de 1975 han adquirido una forma que el propio Illich no habría podido prever.
La información puede aumentar la autonomía y la ansiedad
Nunca habíamos tenido acceso doméstico a tanta información sanitaria. Resultados analíticos, artículos médicos, buscadores de síntomas, relojes capaces de medir parámetros fisiológicos y aplicaciones de seguimiento proporcionan al individuo una cantidad de datos inimaginable para un paciente de los años setenta.
Ese acceso puede democratizar conocimiento y aumentar la capacidad de participar en las propias decisiones. Pero también puede producir incertidumbre. Un dato sin contexto no es necesariamente conocimiento y puede generar nuevas preguntas que el usuario no sabe resolver por sí mismo.
La vieja oposición entre autonomía y dependencia se vuelve así mucho más compleja: podemos depender menos de una institución para obtener información y depender más de ella para interpretarla.
No era simplemente un libro «antimédico»
La lectura más sencilla de Illich sería también la menos interesante: presentarlo como un pensador radical que creía que los médicos sobraban y que la humanidad estaría mejor regresando a formas premodernas de atención. Esa caricatura evita precisamente la pregunta central.
Illich discute la identificación absoluta entre medicina y salud. La medicina es una de las condiciones que pueden producir salud, y en determinadas situaciones es decisiva, pero no agota el concepto. Alimentación, vivienda, condiciones laborales, relaciones sociales, cuidados, hábitos, autonomía y cultura también intervienen en la capacidad de una persona para vivir.
La preocupación de Illich es que una sociedad termine siendo incapaz de imaginar la salud fuera del sistema sanitario, hasta el punto de medir el bienestar colectivo casi exclusivamente por la cantidad de servicios médicos disponibles.
Profesiones necesarias y monopolios profesionales
La crítica de Illich se extiende a las profesiones. Una profesión especializada no se limita a prestar servicios: establece requisitos de formación, determina quién está autorizado para actuar y construye un lenguaje técnico. En actividades de gran complejidad, esas barreras son imprescindibles. Nadie desea que una operación quirúrgica quede en manos de una persona sin preparación.
El problema surge cuando la jurisdicción profesional se amplía desde tareas que requieren conocimientos altamente especializados hacia áreas que una comunidad podía gestionar anteriormente mediante capacidades ordinarias. La especialización deja entonces de complementar la autonomía y puede empezar a reemplazarla.
La cuestión no es eliminar al profesional, sino determinar dónde termina razonablemente su competencia y dónde debe preservarse la capacidad de la persona para actuar sin necesidad de autorización experta.
En realidad, es también un libro sobre tecnología
Némesis médica pertenece tanto a la filosofía de la tecnología como a la crítica sanitaria. La preocupación general de Illich es qué relación establecemos con las herramientas que creamos. Una buena herramienta amplía nuestras capacidades; una herramienta que ha superado cierto umbral puede reorganizar el entorno de tal manera que resulte imposible vivir sin ella.
Cuando sucede eso, el instrumento deja de limitarse a servir al usuario y empieza a configurar las condiciones en las que el usuario puede actuar. La medicina resulta especialmente poderosa porque tiene capacidad para intervenir sobre nacimiento, enfermedad, comportamiento, riesgo, sufrimiento, envejecimiento y muerte.
Por eso reducir el debate a la moral individual del médico —médicos buenos frente a médicos malos— pierde prácticamente todo lo que hace radical el argumento. Illich está hablando de sistemas, incentivos, dependencias y formas de vida.
Las fotografías del ejemplar
La solapa como documento de 1975
La nota biográfica resulta interesante no sólo por lo que cuenta de Illich, sino por la manera en que Barral decidió presentarlo al lector español. Destaca su nacimiento en Viena, la persecución sufrida por su familia bajo las leyes raciales nazis, su formación europea, su actividad sacerdotal y, especialmente, su relación posterior con América Latina y el CIDOC de Cuernavaca.
También aparece el conflicto con las autoridades eclesiásticas. Como ocurre a menudo con los paratextos escritos mientras sus protagonistas todavía están vivos, determinados episodios se presentan de manera más tajante de lo que permitiría una reconstrucción biográfica posterior. Eso no resta valor a la solapa; lo modifica. Es simultáneamente una fuente sobre Ivan Illich y una fuente sobre la imagen de Ivan Illich que Barral quería vender en 1975.
¿Le ha dado la razón el tiempo?
Una respuesta sensata tiene que ser necesariamente mixta. Illich fue demasiado pesimista respecto a numerosas capacidades terapéuticas. Medio siglo de progreso médico ha demostrado que enfermedades antes intratables pueden controlarse, que ciertas intervenciones prolongan vidas con enorme eficacia y que muchas tecnologías sanitarias producen beneficios que una crítica demasiado general puede infravalorar.
Sin embargo, el éxito de la medicina no elimina automáticamente el segundo nivel de su argumento. Cuantas más posibilidades de intervención existen, más situaciones pueden convertirse en candidatas a una intervención. Nuevas pruebas descubren riesgos antes invisibles; nuevos tratamientos amplían el número de personas susceptibles de ser tratadas; nuevas categorías diagnósticas reorganizan experiencias que antes se interpretaban de otra manera.
La paradoja illichiana no depende, por tanto, del fracaso de la medicina. Puede hacerse más interesante precisamente cuando la medicina tiene éxito.
Por qué sigue leyéndose un libro de 1975
Algunas páginas de Némesis médica han quedado claramente ligadas a su momento histórico. Determinados ejemplos, cifras y generalizaciones requieren hoy una lectura crítica. Sin embargo, una parte importante del vocabulario sanitario contemporáneo gira alrededor de problemas sorprendentemente próximos a los que Illich intentaba formular: medicalización, iatrogenia, sobrediagnóstico, sobretratamiento, polimedicación, autonomía del paciente, medicina defensiva y expansión de las categorías diagnósticas.
Eso no demuestra que Illich tuviera razón en cada diagnóstico. Demuestra algo más interesante: identificó una contradicción suficientemente profunda como para sobrevivir a los errores concretos de su propia formulación.
Las obras heterodoxas suelen envejecer mejor de esa manera. No necesitamos convertirlas en oráculos; basta con que hayan encontrado una pregunta que los sistemas posteriores todavía no han conseguido cerrar.
El libro y la España de 1975
También existe un interés estrictamente editorial. Barral incluye la obra dentro de la Breve Biblioteca de Respuesta y de las Series de Respuesta, con el número 130. La denominación resume bien el espíritu del proyecto: publicar textos capaces de intervenir en los debates contemporáneos, no simplemente clásicos consolidados.
Además, la editorial traduce el libro mientras Illich continúa modificándolo. El ejemplar queda así situado en un momento extraordinariamente concreto: España todavía vive los últimos meses del franquismo y Barral ofrece a sus lectores una crítica internacional a las grandes instituciones industriales que aún no ha alcanzado siquiera su forma textual definitiva.
Una reedición moderna puede transmitir las ideas de Illich con mayor estabilidad textual. Este ejemplar conserva además la circunstancia de su llegada.
Un libro sobre el límite
Si hubiera que reducir buena parte del pensamiento de Illich a una sola palabra, probablemente sería límite. Su objeción fundamental al industrialismo no consiste simplemente en que determinadas instituciones sean grandes, sino en la creencia de que cualquier institución puede crecer indefinidamente sin modificar la naturaleza del bien que produce.
Illich piensa en umbrales. Una herramienta mejora nuestras capacidades hasta cierto punto; después puede comenzar a reorganizar el entorno de tal manera que la vida termine adaptándose a la herramienta. Un sistema satisface una necesidad y, más adelante, puede contribuir a crear nuevas necesidades cuya satisfacción exige todavía más sistema.
La medicina proporciona el caso más difícil porque toca aspiraciones prácticamente universales. Queremos vivir más, sufrir menos y evitar enfermedades. Precisamente porque esos objetivos son razonables, resulta políticamente difícil formular una pregunta sobre sus límites sin parecer partidario de la enfermedad o del sufrimiento.
Pero ninguna sociedad puede eliminar por completo la vulnerabilidad, el dolor, el envejecimiento y la muerte. La cuestión de Illich no es si debemos combatirlos, sino qué consecuencias aparecen cuando empezamos a organizar nuestras instituciones como si su abolición total fuese una promesa alcanzable.
Cómo leer hoy a Illich
La mejor lectura probablemente sea discutir continuamente con él. Conviene contrastar sus datos, separar la provocación de la demostración y distinguir las afirmaciones ligadas a la medicina de los años setenta de las intuiciones institucionales más generales.
Sería tan poco útil convertirlo en autoridad indiscutible como descartarlo porque ciertas predicciones no se cumplieron. Su aportación más duradera está en mostrar que las instituciones no se limitan a satisfacer necesidades previamente existentes: también pueden redefinirlas, crear lenguajes para describirlas y modificar la percepción que las personas tienen de sus propias capacidades.
Ese argumento supera ampliamente el campo sanitario. Puede trasladarse a la escuela, la administración, el transporte, la burocracia o las tecnologías digitales. Cada vez que un instrumento diseñado para ampliar capacidades empieza a determinar las condiciones bajo las que esas capacidades pueden ejercerse, reaparece el problema illichiano.
Conclusión
Némesis médica apareció en un momento de gran confianza en el progreso de la medicina y de las instituciones técnicas. Medio siglo después sabemos que buena parte de aquella confianza estaba justificada: las posibilidades actuales de diagnóstico, tratamiento y supervivencia habrían resultado extraordinarias para un lector de 1975. Esa evidencia impide aceptar sin discusión algunas de las generalizaciones más pesimistas de Illich.
Pero el progreso clínico no ha hecho desaparecer la pregunta central del libro. Al contrario, cuanto mayor es nuestra capacidad para intervenir sobre el cuerpo, más situaciones pueden convertirse en objeto de vigilancia, diagnóstico y tratamiento. La medicina puede salvar cada vez más vidas y, simultáneamente, extender su jurisdicción hacia terrenos que antes no pertenecían de manera tan exclusiva al especialista.
Ahí conserva su fuerza la distinción entre yatrogenia clínica, social y cultural. El daño no procede únicamente de un medicamento mal administrado o de una operación que sale mal. Puede aparecer también cuando una población aprende a considerarse incapaz de interpretar determinadas experiencias sin mediación profesional o cuando la búsqueda de una salud cada vez más perfecta convierte al individuo sano en un paciente potencialmente permanente.
Illich no ofrece una salida sencilla y tampoco sería razonable buscar en un ensayo de 1975 una política sanitaria directamente aplicable al presente. Lo valioso es la estructura de la pregunta: dónde termina la ayuda y comienza la dependencia; cuándo una herramienta que amplía nuestra autonomía empieza también a sustituirla; y cómo establecer límites razonables a instituciones cuyo crecimiento siempre puede justificarse mediante bienes que nadie desea rechazar.
La primera edición española de Barral añade además una dimensión bibliográfica excepcional. Se publicó cuando la obra todavía estaba evolucionando y la propia editorial la presentó como un «borrador en marcha». El ejemplar permite contemplar a Némesis médica antes de convertirse plenamente en Némesis médica: una intervención inmediata, polémica y todavía abierta.
Por eso su interés no reside en decidir si Ivan Illich «tenía razón» o «estaba equivocado» como si hubiera que dictar sentencia sobre el conjunto de su pensamiento. Algunas afirmaciones han envejecido; otras fueron desmentidas por el progreso médico; otras adquirieron formas que él no podía imaginar. Lo que permanece es una advertencia más general: el aumento de nuestra capacidad para hacer algo no resuelve por sí mismo la pregunta de cuándo conviene hacerlo.
Los libros verdaderamente muertos dejan de exigir respuesta. Némesis médica, cincuenta años después, todavía obliga a discutir.